Sekcija za nevrofizioterapijo

Urška Puh

Pred letom 1940 so paciente z nevrološkimi okvarami prepustili pasivnemu čakanju na razvoj trajnih posledic okvare ali pa je ortopedska fizioterapija vključevala vaje za krepitev mišic in učenje nadomestnega gibanja z neokvarjenimi udi, da so vzpostavili funkcioniranje. Prvi fizioterapevtski pristop, ki je bil usmerjen v delo z nevrološkimi pacienti, je model mišične re-edukacije. Med leti 1940 in začetkom 50. let je bil predstavljen za paciente s poliomielitisom. Predvidevali so, da lahko pacient s primerno spodbudo zavestno aktivira posamezne okvarjene mišične skupine in jih na ta način krepi. Tako naj bi se izognili tudi neučinkovitim gibalnim vzorcem ter posledicam prilagoditve. Zaradi težav z izolirano aktivacijo mišic je bil ta pristop pri pacientih po možganski kapi, s cerebralno paralizo in Parkinsonovo boleznijo slabo uporaben. To je vodilo v razvoj nevrofizioloških pristopov v fizioterapiji.

V 50. in 60. letih prejšnjega stoletja so na temeljih refleksne in hierarhične teorije uravnavanja gibanja razvili t. i. nevrofiziološke pristope, h katerim prištevamo metodo Bobath oz. razvojno nevrološko obravnavo (RNO), pristop proprioceptivne nevromuskularne facilitacije (PNF), metodo Vojta in druge (preglednica 1). Terapevtski cilji so bili z izkušnjami pravilnih gibalnih vzorcev (proprioceptivnih dražljajev) prilagoditi osrednje živčevje ter hkrati z razstavljanjem gibanja, inhibicijo patoloških sinergij in zvišanega mišičnega tonusa ter primitivnih refleksov preprečiti učenje patoloških gibalnih vzorcev in tako spodbuditi izboljšanje gibanja okvarjene strani. Najpomembnejša terapevtska tehnika teh pristopov je bila manualno/taktilno vodenje pacienta skozi pravilne vzorce gibanja, pri čemer je bil pacient relativno pasiven prejemnik terapije. Da bi se izognili utrjevanju patoloških gibalnih vzorcev, pacientov niso spodbujali k izvajanju funkcijskih dejavnosti, zaradi tega je bil prenos učinkov terapije v vsakodnevno življenje slab. Ti pristopi niso preprečevali ali upoštevali posledic prilagoditve na zmanjšano dejavnost in mirovanje (mišično-skeletni in srčno-dihalni sistem) (preglednica 1).

V 80. letih prejšnjega stoletja je bil po dognanjih nevroznanosti o pomenu psihologije in motoričnega učenja ter predvidevanj o njihovi uporabnosti v rehabilitaciji nevroloških pacientov zasnovan pristop (ponovnega) motoričnega učenja, usmerjen v funkcioniranje. Avtorici, J. Carr in R. Shepherd, sta ga dodatno utemeljili na raziskavah s področja medicine, plastičnosti živčevja, fiziologije gibanja in napora ter biomehanike. Ta pristop upošteva novejšo sistemsko teorijo uravnavanja gibanja, ki predvideva, da je uravnavanje gibanja pogojeno s ciljem funkcijske naloge. Spodbuja aktivno izvajanje pacientu pomembnih gibalnih nalog, ki s primerno povratno informacijo pripomorejo k motoričnem učenju in izboljšanju gibanja. Ker je lahko enaka funkcijska naloga izvedena učinkovito z različnimi gibalnimi vzorci, spodbuja učenje različnih gibalnih strategij, ki jih pacient prilagaja namenu in okoliščinam ter utrjuje tudi pri svojih dejavnostih, ves dan. Če je potrebno, se pacienta nauči učinkovitega nadomestnega gibanja. Največji pomanjkljivosti tega pristopa se kažeta pri pacientih z obsežnimi okvarami, in sicer zaradi malo neposrednega stika fizioterapevta s pacientom (manualno vodenje in korigiranje gibanja) ter velikega poudarka na kognitivnih informacijah, ki pa jih pacienti niso vedno sposobni koristno uporabiti. V preglednici 1 so navedeni tudi drugi pristopi/metode iz te skupine (povzeto po: 1 – Z dokazi podprta nevrofizioterapija).

Nevrofizioterapevti v praksi so sčasoma pričeli kombinirati tehnike, značilne za določen nevrofiziološki pristop in motorično učenje, ter izvajati mnoge terapevtske postopke/ukrepe, ki niso značilni za posamezni pristop. To so npr.: uporaba ortoz za hojo, vadba hoje na tekočem traku (z razbremenitvijo telesne teže ali brez nje), vadba z navidezno resničnostjo, vadba z robotskimi napravami, krožna vadba, vadba za krepitev mišic, elektrostimulacija (živčno-mišična, FES, TENS), aerobna vadba, vadba v vodi, terapija z ogledalom, dvoročna vadba, z omejevanjem spodbujajoča terapija.

Po letu 1995, ko je bila prvič definirana z dokazi podprta fizioterapija , leta 2001 pa sprejeta zaveza za njen razvoj na svetovni ravni (2), se vrstijo dokazi iz kliničnih raziskav visoke kakovosti tudi na področju nevrofizioterapije. Da bi olajšale izvajanje z dokazi podprte fizioterapije, jih skupine strokovnjakov povzemajo in v kliničnih smernicah ali priporočilih  izpostavijo najučinkovitejše načine obravnave nekega zdravstvenega stanja (3). Značilnosti učinkovitih postopkov za izboljšanje gibanja nevroloških pacientov so specifičnost, upoštevanje načel motoričnega učenja in intenzivnost/količina vadbe. V največji meri se izboljša tisto, kar vadimo. Zato je za izboljšanje funkcioniranja potrebna vadba telesne dejavnosti, s katero ima pacient težave, t. i. funkcijska vadba, ki poveča verjetnost za prenos v dejavnosti vsakodnevnega življenja. Vendar pa je vadba za izboljšanje telesnih oz. motoričnih funkcij (npr. vadba za koordinacijo ali vadba za krepitev posameznih mišic) lahko predpogoj za vadbo funkcijskih nalog. Tudi na ravni telesnih funkcij je vadba lahko specifična, t. i. v funkcijo usmerjena vadba (npr. položaj telesa; odprta ali zaprta kinetična veriga). Vadba v specifičnih funkcijskih okoliščinah ima pozitiven učinek na učenje specifičnih gibov ali spretnosti. Hkrati pa je tudi pri ljudeh z okvarami živčevja potrebna vadba za telesno pripravljenost, ki izboljša funkcijsko zmogljivost, sposobnost izvedbe dejavnosti vsakodnevnega življenja in kakovost življenja ter zmanjša tveganje za poznejše zaplete/bolezni srčno-žilnega sistema. Zato je treba vadbo specifičnih funkcijskih nalog kombinirati z vadbo za krepitev mišic, če ni kontraindikacij, pa tudi z aerobno vadbo. Sestavni deli vadbe za telesno pripravljenost so še raztezanje in vaje za koordinacijo in ravnotežje (preglednica 2) (povzeto po: 4  Priporočila za fizioterapijo po možganski kapi).

Bobathov pristop za odrasle (prej metoda Bobath) je bil posodobljen leta 2006, ko so ga uskladili z aktualnim znanjem o uravnavanju gibanja (sistemska teorija), motoričnem učenju, plastičnosti živčevja in mišic ter biomehaniki (5). Definicijo so ponovno spremenili leta 2019 in se glasi: »Pristop Bobath je terapevtski pristop, namenjen optimalnemu izboljšanju gibanja oseb z okvarami živčevja, ki se prilagaja potrebam posameznika ter je usklajen s sodobno gibalno in nevroznanostjo. Pristop zagotavlja okvir za analizo funkcijskega gibanja, ki temelji na razumevanju, da nevrološke okvare vplivajo na osebo v celoti. Terapevtski ukrepi se osredotočajo na izboljševanje tipičnega gibanja, zmanjševanje netipičnega in nadomestnega gibanja, ob zavedanju, da na motnje gibalnih sposobnosti vplivajo gibalne navade posameznika pred in po nevrološki okvari. Poudarek je na 24-urni interdisciplinarni obravnavi za spodbujanje dejavnosti in sodelovanja« (6). Gre za proces kliničnega odločanja. Terapevtski cilji so usmerjeni v izvajanje funkcijskih dejavnosti v vsakodnevnem okolju (5). Spodbujanje je opredeljeno kot klinična spretnost, s katero se želi vplivati na senzorične prilive preko terapevtskega rokovanja, okolja ali verbalnih spodbud (6). Različica, namenjena obravnavi otrok, RNO, je bila posodobljena leta 1998 (NDTA Inc 1998; cit. po: 5).Tudi pristop PNF se je razvijal in spreminjal. Sedaj upošteva sistemsko teorijo uravnavanja gibanja in model Mednarodne klasifikacije funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (7). Izpostavljena je bila potreba po posodobitvi teoretičnih fizioloških temeljev PNF (8).

Literatura

1. Puh U (2010). Z dokazi podprta nevrofizioterapija. Rehabilitacija IX (supl. 1): 19-26. 
2. Puh U, Hlebš S (2009). Fizioterapija v prihodnosti: z dokazi podprta praksa. Rehabilitacija VIII (supl. 1): 53-9.
3. Puh U (2014). Pomen kliničnih smernic v fizioterapiji. Rehabilitacija XIII (supl. 1): 25-30. 
4. Puh U, Kržišnik M, Freitag T, Rudolf M, Štrumelj T, Goljar Kregar N (2022). Priporočila za fizioterapijo po možganski kapi. Fizioterapija 30(1): 51-82.
5. International Bobath Instructors Training Association – IBITA (2008). Theoretical Assumptions and Clinical Practice. http://ibita.org <29.10.2012>.
6. Vaughan-Graham J, Cheryl C, Holland A, Michielsen M, Magri A, Suzuki M, Brooks D (2020). Developing a revised definition of the Bobath concept: Phase three. Physiother Res Int: e1832.  
7. Smedes F, Heidmann M, Schäfer C, Fischer N, Stępień A (2016). The proprioceptive neuromuscular facilitation concept; the state of the evidence: a narrative review. Phys Ther Rev 21(1): 17-31.
8. Westwater-Wood S, Adams N, Kerry R (2010). The use of proprioceptive neuromuscular facilitation in physiotherapy practice: a narrative review. Phys Ther Rev 15(1): 23-28.